[붙임1]

응  모  원  서

재단법인 부산기술창업투자원 임원추천위원회 위원장 귀하

본인은 (재)부산기술창업투자원 임원 공개모집에 응모하고자 원서를 제출하며 다음 사항을 서약합니다. 아래 기재사항은 사실과 다름없으며 만일 허위사실을 기재하였을 때에는 당해 시험이 정지 또는 무효가 되어도 이의를 제기하지 않겠습니다.

2025 년     월      일       응모자 성명 :                   (인 또는 서명)

주 소						☏ 전화번호
						자 택
						핸드폰
최종학력		대학교이하	년 월 학교 학과 년				졸업, 재학 수료, 중퇴
		대 학 원	년 월 대학교 대학원 년				졸업, 재학 수료, 중퇴
최종경력		․재직기관: 직위: 담당분야: 기간( ~ ) ․재직기관: 직위: 담당분야: 기간( ~ ) ․재직기관: 직위: 담당분야: 기간( ~ )
※응모번호 (미기재)			성 명		(한글)	사 진 최근 6개월 이내에 촬영한 반명함판(3.5㎝×4.5㎝) 탈모상반신 사진으로 아래와 같은 원판사진
					(한자)
					(영문)
응모분야		□ 비상임이사	생 년 월 일		년 월 일 (만 세)
			주민등록번호		-
※응모번호 (미기재)			응 시 표 (재)부산기술창업투자원 임원 공개채용			사 진 최근 6개월 이내에 촬영한 반명함판 (3.5㎝×4.5㎝) 탈모상반신 사진으로 아래와 같은 원판사진
응모분야	□ 비상임이사		성 명
			생년월일	년 월 일 (만 세)
2025년 월 일 재단법인 부산기술창업투자원 임원추천위원회 위원장

[붙임2]

이 력 서
성 명		한글					생년월일			(만 세)
		한자					전화번호			-
		영문					핸 드 폰			-
주민등록번호							E - Mail			@
현 주 소		(우 )
학력	년 월		고등학교									( 년) 졸업/재학/수료	학위취득일 (년, 월, 일)
	년 월		대학교 과									( 년) 졸업/재학/수료	. . .
	년 월		대학교 대학원 전공									( 년) 졸업/재학/수료	. . .
	년 월		대학교 대학원 전공									( 년) 졸업/재학/수료	. . .
논문, 저술, 포상 등	구 분		주 요 내 용										비 고
경 력 (최근 경력순)	근 무 기 간 (년,월,일 표기)				직장명				직위(직급)				담당업무(구체적)
	. . . ~ . .
	. . . ~ . .
	. . . ~ . .
	. . . ~ . .
	. . . ~ . .
	. . . ~ . .
	. . . ~ . .
자격 사항	종류			취득년월일		어학		외국어명			점수		검정기관

[붙임3]

자 기 소 개 서

성명		생년월일
※ 작성요령 ○ 본 서식에 따라 자유롭게 기술하되, 아래의 내용이 구체적으로 나타 나도록 항목을 구분하여 A4용지 3매 이내로 작성 - 지원동기, 경력사항, 경영철학 및 경영경험, 능력, 윤리의식, 최고관리자로서의 포부·각오 등 ○ 글자크기는 휴먼명조 14, 줄간격 160, 용지 상하 여백은 각각 15, 좌우 여백은 각각 20, 머리말·꼬리말은 각각 10으로 작성하고, 매 장마다 쪽번호 부여

[붙임4]

직 무 수 행 계 획 서

성명		생년월일
【최근 5년간 주요 실적 요약】
【경영목표】

【단위사업 추진계획】
사업(업무명)	세부추진계획	비고

※ 작성요령

○ 본 서식에 따라 자유롭게 기술하되, 아래의 내용이 구체적으로 나타나도록A4 용지 5매 내외로 작성

- 경영목표 : 임기 중 달성하여야 할 부산기술창업투자원의 비전과 경영목표를 제시

- 사업(업무명) : 경영목표를 실행하기 위한 단위사업으로써 주요사업, 특수시책 등을 대표할 수 있는 제목을 기술

- 세부추진계획 : 서론(정책·사업의 동향 및 전망 등을 포함), 경영(사업)목표,추진전략, 수단방법, 연차별 추진일정 등

○ 글자크기는 휴먼명조 14, 줄간격 160, 용지 상하 여백은 각각 15, 좌우 여백은 각각 20, 머리말·꼬리말은 각각 10으로 작성하고, 매 장마다 쪽번호 부여

[붙임5]

임원 결격사유 해당유무 확인서

본인은 「지방자치단체 출자‧출연 기관의 운영에 관한 법률」 제10조의 규정에 의한 ‘임원의 결격사유’에 해당하는지 여부를 아래와 같이 확인하여 제출합니다.

구분	임원의 결격사유	해당유무 (자필표기 : O/X)
지방자치단체 출자·출연기관의 운영에 관한 법률 제10조	1. 미성년자
	2.「지방공무원법」제31조 제1호부터 제6호까지, 제6호의3, 제6호의4, 제7호 및 제8호의 어느 하나에 해당하는 사람
	3. 「형법」 제355조 및 제356조에 규정된 횡령과 배임의 죄를 범한 사람으로서 300만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 사람
	4. 제9조제4항에 따라 해임된 후 3년이 지나지 아니한 사람

2025년       월       일

성 명 :             (서명)

재단법인 부산기술창업투자원 임원추천위원회 위원장 귀하

[붙임6]

개인정보 수집·이용·제공 동의서

1. 개인정보 수집 및 이용목적

[수집하는 개인정보의 항목]

성명, 주민번호, 등록기준지, 주소, 직장, 연락처, 병역, 학력, 경력 등

[개인정보 수집목적] 범죄경력조사, 결격사유 조회를 위한 정보제공

[개인정보 보유기간] 임원이 임명되고 임원추천위원회가 종료되면 즉시 파기

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

2. 고유식별정보 제공 동의

범죄경력조사, 결격사유 조회를 위해 고유식별정보(주민등록번호)를 제공하고 있습니다.

고유식별정보 제공에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

―――――――――――――――――――――――――――――――――――

3. 제3자 제공 동의

「지방자치단체 출자‧출연 기관의 운영에 관한 법률」제10조(임원의 결격사유)의 임원의 결격사유를 확인하고자 합니다. 결격사유 확인을 위하여 해당기관에 개인정보를 제공하여야 합니다.

가. 개인정보를 제공받는 자 : 경찰관서(부산연제경찰서), 등록기준지 시·구·읍·면

나. 개인정보의 이용목적 : 범죄경력조사, 결격사유 조회

다. 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 주민등록번호, 등록기준지, 주소 등

라. 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 해당기관의 관련 법규에 따름

마. 개인정보 제공에 대하여 동의를 거부하실 수 있으며, 제공 동의를 거부하실
경우 결격사유 미확인으로 임원 후보 심사에서 제외되는 등의 불이익이
발생할 수 있습니다.

제3자 제공 동의에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

본인은 위 사항에 동의함을 확인합니다.

2025년       월       일

생년월일 :       .    .    .     성 명 :             (서명)

재단법인 부산기술창업투자원 임원추천위원회 위원장 귀하

[붙임7]

비위면직자 등 취업제한 관련 확인서

｢부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률｣에 따라 비위면직자 등은 공공기관에의 취업이 제한되어(제82조) 이를 위반하여 취업할 경우 형사처벌(제89조, 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금) 및 해임요구(제83조)를 받게 되므로, 채용 지원 시 본인이 대상자가 되는지 사전 확인이 필요합니다.

1. 공직자로 재직한 경험이 있는지 * 공직자: 부패방지권익위법 제2조 제3호 「국가공무원법」 및 「지방공무원법」에 따른 공무원과 그 밖의 다른 법률에 따라 자격ㆍ임용ㆍ교육훈련ㆍ복무ㆍ보수ㆍ신분보장 등에 있어서 공무원으로 인정된 자, 「공직자윤리법」 제3조의2에 따른 공직유관단체의 장 및 그 직원	해당 □ 비해당 □
2. ‘공직자로서 재직 중 직무와 관련된 부패행위’로 적발된 사실이 있는지 (다만, 적발 시기는 재직 중, 퇴직 후 불문) * 부패행위 : 부패방지권익위법 제2조 제4호 가. 공직자가 직무와 관련하여 그 지위 또는 권한을 남용하거나 법령을 위반하여 자기 또는 제3자의 이익을 도모하는 행위 나. 공공기관의 예산사용, 공공기관 재산의 취득ㆍ관리ㆍ처분 또는 공공기관을 당사자로 하는 계약의 체결 및 그 이행에 있어서 법령에 위반하여 공공기관에 대하여 재산상 손해를 가하는 행위 다. 가목과 나목에 따른 행위나 그 은폐를 강요, 권고, 제의, 유인하는 행위 * (예시) 성희롱, 성매매, 음주운전, 폭행, 단순업무상 과실, 복무위반, 불성실: 비해당 금품요구, 편의수수, 공금횡령, 공용물 사적사용, 수당ㆍ여비 부당수령: 해당	해당 □ 비해당 □
3-1. 해당 부패행위로 당연퇴직, 파면 또는 해임된 사실이 있는지	해당 □ 비해당 □
3-2. 위 퇴직일(당연퇴직ㆍ파면ㆍ해임일)로부터 5년이 경과되지 않았는지 ⇒ 취업제한대상자 해당(부패방지권익위법 제82조 제1항 제 1호)	해당 □ 비해당 □
4-1. 해당 부패행위로 벌금 300만원 이상의 형 선고를 받은 사실이 있는지	해당 □ 비해당 □
4-2. 그 형의 집행이 종료된 날(또는 집행받지 않기로 확정된 날)부터 5년이 경과되지 않았는지(5년 내)	해당 □ 비해당 □
4-3. 권익위법(‘16.3.29. 제14145호로) 시행(’16.9.30.) 이후 퇴직자인지 여부 ⇒ 취업제한대상자 해당(부패방지권익위법 제82조 제1항 제2호, 부칙 제2조)	해당 □ 비해당 □
1, 2, 3-1, 3-2 (모두 충족) ⇒ 취업제한대상자(제82조제1항제1호)	해당 □
1, 2, 4-1, 4-2, 4-3 (모두 충족) ⇒ 취업제한대상자(제82조제1항제2호)	해당 □
※ 해당 기재사항은 비위면직자 등 취업제한 자료로만 활용됩니다.
2025년 월 일
생년월일 : . . . 성 명 : (서명)

<해당되는 문항 □에 체크>

[붙임8]

【 채용서류 반환에 관한 고지 】

1. 이 고지는 ｢채용절차의 공정화에 관한 법률｣ 제11조에 따른 것으로,
최종합격자를 제외한 구직자를 대상으로 기 제출한 채용서류를
반환받을 수 있음.

2. 채용에 응시한 지원자 중 최종합격이 되지 못한 사람은 채용여부
확정일(합격자 발표 등) 이후 15일 이내에 제출서류의 반환을
청구할 수 있음을 알려드립니다. 다만, 홈페이지 또는 전자우편
등 전자 채용서류와 지원자가 당 기관의 요구 없이 자발적으로
제출한 경우에는 그러하지 아니하며, 천재지변이나 그 밖에
당사에게 책임 없는 사유로 채용서류가 멸실된 경우에는 반환
한 것으로 봅니다.

3. 채용서류 반환 청구를 하려는 지원자는 채용서류 반환청구서
(채용절차의 공정화에 관한 법률 시행규칙 별지 제3호 서식)를
작성하여 이메일(atliberty21@bsia.or.kr)로 제출하면, 제출이 확인된
날로부터 14일 이내에 지정한 주소지로 등기우편을 통하여
발송해 드립니다.

4. 지원자가 채용서류의 반환을 청구하지 아니할 경우, 보관기간

종료 또는 이용목적 달성 시 ｢개인정보 보호법｣에 따라 지체 없이
채용서류 일체를 파기할 예정입니다.

2025 년      월      일

재단법인 부산기술창업투자원 임원추천위원회 위원장

￭ 채용절차의 공정화에 관한 법률 시행규칙[별지 제3호서식]
채용서류 반환청구서
접수번호		접수일자
청구인	성명	수험번호
주 소
반환장소 (주소와 다른 경우 기재)
반환청구서류
「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조 및 같은 법 시행령 제2조 및 제4조에 따라 위와 같이 채용서류의 반환을 청구합니다. 년 월 일
청구인		(서명 또는 인)
재단법인 부산기술창업투자원 임원추천위원회 위원장 귀하
공지사항
1. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제1항에 따라 신청인이 채용서류의 반환을 요청하면 해당 사업장은 14일 이내에 반환요구서류를 발송하도록 하고 있습니다. 2. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제2항에 따라 반환요구서류는 특수취급우편물을 통해서 전달받거나, 사업장으로부터 직접 전달받을 수 있습니다. 3. 「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조제5항 및 같은 법 시행령 제5조제2항에 따라 채용서류의 반환에 드는 비용을 청구인이 부담할 수 있습니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]